Как написать мыльную записку (с картинками)

Оглавление:

Как написать мыльную записку (с картинками)
Как написать мыльную записку (с картинками)

Видео: Как написать мыльную записку (с картинками)

Видео: Как написать мыльную записку (с картинками)
Видео: Режим Бога в Midjourney | Как сгенерировать всё, что угодно 2024, Марш
Anonim

Медицинские работники используют заметки «Субъективность, цель, оценка и план» (SOAP) для передачи полезной и систематизированной информации о пациентах между профессионалами. Заметки SOAP передаются нескольким людям, поэтому будьте ясны и кратки при их написании. Перечисляя точную информацию и обоснованные диагнозы, вы можете помочь пациенту получить наилучшее лечение!

Шаги

Часть 1 из 5: Написание субъективного

Напишите мыльную заметку, шаг 1
Напишите мыльную заметку, шаг 1

Шаг 1. Спросите пациента об их симптомах

Поговорите с пациентом о том, что он чувствует, чтобы получить представление о симптомах, которые он испытывает. Посмотрите, в чем заключается их основная жалоба (CC), и укажите это в верхней части заметки SOAP. CC поможет другим медицинским работникам увидеть состояние пациента, чтобы они знали, чего ожидать от остальной части записки.

  • Субъективный раздел вашей мыльной записки посвящен тому, что испытывает пациент и как он справляется со своими проблемами.
  • Некоторые распространенные примеры могут включать боль в груди, снижение аппетита и одышку.
  • Вы также можете поговорить с членом семьи или супругом, чтобы получить любую необходимую информацию.

Кончик:

Если пациент перечисляет несколько симптомов, обратите внимание на то, что они описывают наиболее подробно, чтобы понять, какая проблема вызывает наибольшее беспокойство.

Напишите мыльную заметку, шаг 2
Напишите мыльную заметку, шаг 2

Шаг 2. Используйте аббревиатуру OLDCHARTS, чтобы получить полезную информацию

OLDCHARTS - это мнемоническое устройство, которое поможет вам запомнить вопросы, которые нужно задать пациенту. После того, как вы зададите вопросы для OLDCHARTS, составьте список ответов пациента, чтобы упорядочить заметку SOAP. Следует помнить следующее:

  • Начало: когда началась CC?
  • Расположение: где ЦК?
  • Продолжительность: как долго пациент находился под воздействием КК?
  • Характеристика: как пациент описывает КК?
  • Облегчающие или отягчающие факторы: что-то улучшает или ухудшает самочувствие КК?
  • Излучение: находится ли ЦК в одном месте или он движется?
  • Временные паттерны: происходит ли CC в определенные периоды времени?
  • Степень серьезности: по шкале от 1 до 10, где 10 - наихудшее, каково состояние CC?
Напишите мыльную заметку, шаг 3
Напишите мыльную заметку, шаг 3

Шаг 3. Включите в свой отчет любой медицинский или семейный анамнез

Спросите пациента, есть ли у него в анамнезе какие-либо заболевания или операции. Если да, постарайтесь указать год, когда им был поставлен диагноз, и имя врача, проводившего операцию. Посмотрите, были ли у кого-либо из членов семьи подобные заболевания или есть ли какое-либо заболевание в семье, чтобы узнать, есть ли какие-либо генетические проблемы.

Записывайте только те детали, которые важны для вашего текущего пациента. Не включайте полные истории болезни родственников, если они не имеют отношения к делу

Напишите мыльную заметку, шаг 4
Напишите мыльную заметку, шаг 4

Шаг 4. Запишите все лекарства, которые пациент уже принимает

Спросите, принимает ли пациент что-нибудь, отпускаемое без рецепта или по рецепту, для решения их основных проблем. Запишите название лекарства, точную дозировку, способ его приема и частоту использования. Перечислите каждое лекарство индивидуально, если их несколько.

Например, вы можете написать: Ибупрофен 200 мг перорально каждые 6 часов в течение 3 дней

Часть 2 из 5: взятие цели

Напишите мыльную заметку, шаг 5
Напишите мыльную заметку, шаг 5

Шаг 1. Запишите основные показатели жизнедеятельности пациента

Проверьте пульс, дыхание, артериальное давление и температуру пациента и запишите результаты в заметку SOAP. Убедитесь, что числа точны, дважды проверив их, если они кажутся выше или ниже обычных. Обязательно пометьте жизненно важные показатели соответствующим образом, чтобы другой профессионал мог взглянуть на цифры и понять их.

Раздел «Цель» примечания SOAP относится к данным, которые вы собираете и измеряете у пациента

Напишите мыльную заметку, шаг 6
Напишите мыльную заметку, шаг 6

Шаг 2. Запишите всю информацию, полученную вами в результате медицинского осмотра

Оцените область, которая беспокоит пациента, чтобы вы могли записать подробные наблюдения по этому поводу. Избегайте записи симптомов, которые испытывает пациент; вместо этого ищите объективные признаки во время физических упражнений. Делайте заметки четкими и организованными, чтобы они не сбивали с толку никого, кто их читает.

Например, вместо слов «боль в животе» вы должны написать что-то вроде «болезненность в животе при надавливании»

Кончик:

Попробуйте делать заметки на отдельном листе, а не помещать их прямо в заметку SOAP. Таким образом вы сможете лучше организовать заметки.

Напишите мыльную заметку, шаг 7
Напишите мыльную заметку, шаг 7

Шаг 3. Включите результаты специальных тестов

В зависимости от серьезности беспокойства пациента вам может потребоваться провести дополнительные тесты, такие как рентген или компьютерная томография. Если вашему пациенту делали специальные тесты, обязательно укажите результаты, которые могут повлиять на его лечение.

Приложите распечатки любых лабораторных данных или фотографии лабораторных тестов, чтобы другие медицинские работники могли увидеть их из первых рук

Часть 3 из 5: Проведение оценки

Напишите мыльную заметку, шаг 8
Напишите мыльную заметку, шаг 8

Шаг 1. Запишите любые изменения в проблемах пациента, если вы видели их раньше

Если вы не первый медицинский работник, который осматривает пациента, возможно, у него уже есть записка SOAP. Обратите внимание на любые изменения в беспокойстве пациента и обязательно укажите, были ли положительные или отрицательные эффекты от предыдущего лечения.

Например, если вы ранее прописали антибиотик, вы можете записать, насколько меньше отек на пораженном участке

Напишите мыльную заметку, шаг 9
Напишите мыльную заметку, шаг 9

Шаг 2. Перечислите проблемы пациента в порядке важности

Если пациент перечислил несколько проблем, начните систематизировать их с самого серьезного вначале и наименее серьезного в конце. Если вам сложно определить, какая проблема самая серьезная, спросите их, что их больше всего беспокоит.

Напишите мыльную заметку, шаг 10
Напишите мыльную заметку, шаг 10

Шаг 3. Отметьте любой диагноз, который вы можете поставить

Если есть четкий диагноз проблемы, укажите его сразу после проблемы в вашей записке SOAP. Если есть разные причины проблемы, перечислите их все так, чтобы наиболее вероятным вариантом был первый. Посмотрите на разделы «Субъективный» и «Объективный» в своей мыльной записке, чтобы понять, что вызывает проблемы у пациента.

Возможно, вы не знаете, что именно вызывает проблемы, поэтому делайте обоснованные предположения на основе того, что вы уже обнаружили

Кончик:

По возможности ищите диагноз, который охватывает несколько проблем. Обязательно укажите, могут ли какие-либо проблемы взаимодействовать друг с другом.

Напишите мыльную заметку, шаг 11
Напишите мыльную заметку, шаг 11

Шаг 4. Напишите аргументы, почему вы выбрали каждый диагноз

При постановке диагноза указывайте точные причины из разделов «Субъективный» и «Объективный» в заметке SOAP. Если вы пишете описания нескольких диагнозов, обязательно включите те, которые могут противоречить друг другу.

Всегда оставляйте описание, чтобы другие специалисты знали, почему вы приняли определенные решения в отношении своего лечения

Часть 4 из 5: Создание плана

Напишите мыльную заметку, шаг 12
Напишите мыльную заметку, шаг 12

Шаг 1. Назовите все анализы, которые пациент должен был пройти дальше

Посмотрите на диагнозы, которые вы написали в разделе «Оценка» примечания SOAP, и определите, нужны ли вам дополнительные тесты для их подтверждения. Запишите все тесты, которые подходят для каждого диагноза, в порядке их важности.

  • Например, вам может потребоваться выполнить рентген или компьютерную томографию, чтобы определить, есть ли другие причины основной боли.
  • Составьте список того, что следует делать после специальных тестов, независимо от того, положительные они или отрицательные.
Напишите мыльную заметку, шаг 13
Напишите мыльную заметку, шаг 13

Шаг 2. Запишите любую терапию или лекарства, которые пациент должен попробовать

Если вы считаете, что пациенту нужна реабилитация, например, физиотерапия или психотерапия, обязательно перечислите все, что можно применить. Если вам больше подходит рецептурное лекарство, напишите тип лекарства, дозировку и продолжительность приема.

Иногда вам может потребоваться операция в зависимости от серьезности проблемы

Напишите мыльную заметку, шаг 14
Напишите мыльную заметку, шаг 14

Шаг 3. При необходимости укажите направления к специалистам

Если тип ухода, в котором нуждается пациент, не является вашей специализацией, укажите, к кому обратиться дальше. Назовите названия всех диагнозов, если вы все еще сокращаете причину. Сообщите пациенту, каковы следующие шаги, чтобы он мог оставаться в курсе.

Часть 5 из 5: Форматирование заметки SOAP

Напишите мыльную заметку, шаг 15
Напишите мыльную заметку, шаг 15

Шаг 1. Укажите возраст, пол и озабоченность пациента в верхней части примечания

Вверху заметки запишите возраст и пол пациента. Вместе с возрастом и полом напишите, что беспокоит пациента или почему он обратился за лечением. Это может помочь другим медицинским работникам сразу получить представление о диагнозе или лечении.

Например, вы можете написать «45-летняя женщина с болью в животе» в качестве первого шага в своей заметке SOAP

Напишите мыльную записку, шаг 16
Напишите мыльную записку, шаг 16

Шаг 2. Расположите части заметки по порядку

Запишите всю информацию, которую вы получили во время работы с пациентом. Обязательно храните информацию в порядке «Субъективно-объективная-оценка-план», чтобы другие медицинские работники, просматривающие записку SOAP, не заблудились. Вы можете использовать маркированный список или писать полные предложения для заметок, если они ясны и кратки.

Нет обязательного формата или длины для содержимого в вашем примечании SOAP, если оно соответствует порядку субъективно-объективно-оценочного плана

Кончик:

Убедитесь, что все используемые вами сокращения или медицинские термины легко понять, чтобы не вызвать путаницы.

Напишите мыльную записку, шаг 17
Напишите мыльную записку, шаг 17

Шаг 3. Напишите или введите примечание SOAP в зависимости от того, что предпочитает ваше рабочее место

Многие системы в клиниках имеют защищенные формы, которые вы можете заполнить на своем компьютере, чтобы информацию можно было быстро передать. Однако на рабочем месте может потребоваться, чтобы вы делали заметки SOAP вручную. Убедитесь, что вы внимательно следите за форматом, который использует ваше рабочее место, чтобы оно оставалось организованным.

подсказки

Для заметки SOAP нет требований к длине или ограничений. Просто убедитесь, что вся информация присутствует и легко читается

Предупреждения

  • Всегда держите свои разделы организованными, чтобы не запутать никого, кто просматривает карты пациента.
  • Избегайте использования слишком большого количества акронимов или сокращений при написании заметки SOAP, так как это может сбить с толку других, просматривающих ее.

Рекомендуемые: